谁来护理失能老人?
2020-01-19 19:44

谁来护理失能老人?

本文来自微信公众号:行业研习(ID:hangyeyanxi),作者:走南闯北的社长,Photo by Dominik Lange on Unsplash


此前,社长推送过《钟瑞丨在苏州,为什么七十岁了还要打两份工?》,介绍了城镇化过程中,农村老人即使市民化之后依然在勤奋地劳作。那么,当有一天这些老人丧失劳动能力甚至自理能力之后,他们由谁来照料呢?


9908.com_【官方首页】-澳门金沙在苏州,除了传统的家庭养老和机构养老之外,政府也在不断推动居家养老;有趣的是,承担护理职能者,竟然也是老年人群体。本期,钟瑞博士将跟我们分享来自田野调研的发现,探讨失能老人的护理和照料问题。


2019年暑假,我在苏州调研了20天,后期我们接触到社会养老这个主题时,认识了一批专门照顾“失能失智老人”的护理员,她们工作的特殊性给我留下了很深刻的印象。


9908.com_【官方首页】-澳门金沙苏州是我国的新一线城市,最出名的就是与新加坡合作的工业园,里面全是世界500强的高精尖企业。有着强大的实体制造业做支撑,苏州的地区经济发展也十分的可观。苏州在2000年前后已经开始了大规模的农转非拆迁安置,目前城镇化率高达72%。


同时,苏州的计划生育政策也执行的十分彻底,从80后开始基本都是独生子女。9908.com_【官方首页】-澳门金沙曾经报道过的独生子女家庭结构为“4+2+1/2”,小夫妻要赡养4个老人,但这里其实还忽略了在小老人之上还有老老人。此时,养老作为一个社会问题就引发了政府的关注,好在苏州地方政府的财政实力雄厚,采取了积极措施去分担家庭的养老压力。


一、政府购买养老服务


苏州政府有民政局和社保局两条线去提供养老服务,民政局和社保局都是通过服务外包的方式,由政府出钱,向机构购买养老服务,但是两条线在服务主体、服务内容、招标机构上有所差异。民政局的服务主体是所有年满60岁的老人,主要提供洗衣服、做家务、陪同上街等生活照顾性的服务,一周上门服务3次,一次2小时。9908.com_【官方首页】-澳门金沙民政局所选的合作机构是一个完全市场化的机构,其管理规范、用工年龄在50岁以下。该机构不仅与政府合作,还向大众提供市场化的家政服务。


社保局所推出的项目叫“长护险”,服务主体是失能失智老人,高龄老人为主,平均年龄在80岁以上。所提供的服务包括“洗漱、按摩、用药、排便”等相对专业、针对性的照顾,一周上门服务2次,一次2小时。中标“长护险”项目的机构有很多,其中我们访谈的A机构,很有特色。它不是完全市场化的运作,带有更多的人性化管理和灵活运作的特征,其管理人员、一线人员也都是被正规就业市场淘汰的50岁以上人群。但是所取得服务效果还很不错,这给了我关于“社会养老”新形式的启发。


首先介绍一下A机构。A机构是近两年成立的一家养老服务机构,主要承接社保局的长护险项目,其收入来源是与政府的服务合同金额,它不再向服务对象收取服务费用。长护险的全名是“长期护理保险”,凡因年老、疾病、伤残等导致长期失能、生活不能自理,需要长期护理的户籍所在人口均可申请长护险服务。


社区和A机构会对申请者的情况进行核实和鉴定,最后分出“轻度、中度、重度”三种失能等级,并提供不同标准的服务。机构实行的是包片制,一个点负责相邻的几个社区,其护理人员和护理对象都是相邻社区甚至是同一社区的人,她们可能之前相识也可能不相识,但不允许亲属服务亲属。


片区主任是一位肖姓的60岁男性,他刚刚从机关单位退休,可不习惯退休后的空闲生活,于是自己在网上应聘上了这份工作。A机构管理岗的工作他做了还不到半年,主要工作是与护理员和服务对象打交道。有些护理员是自己看见社区的招聘广告主动找来,有些护理员是肖主任联系,鼓励她们做。肖主任与护理员的年龄相差不大,他们说话总能说到一起去。


9908.com_【官方首页】-澳门金沙肖主任做这份工作也不是因为收入,他的退休金远远高于A机构的工资,纯粹是出于劳动的意愿和对老人的关爱。肖主任的父母都曾是慢性病患者,父亲脑梗常年瘫痪在床,他自己有很长的照顾父亲经历,深知老年人生活的不易和照料的重要性。9908.com_【官方首页】-澳门金沙他常常说做这份工作有一种说不上来的意义感在里面,特别是那些老人握着手不住的感谢时,他觉得很有成就感。


肖主任与护理对象沟通的时候,从来不嫌弃的,碰到家属漠视道德、不管老人的情况,他还忍不住教育他们。肖主任与护理员打交道的时候,也不是一个高高在上的管理者角色,而是一个沟通协调的角色。他很佩服护理员的工作,护理员做了常人不愿做的脏、臭活,是一群很有爱心的人士。肖主任总是想法设法的从总部为他们多谋点福利,比如高温补贴、水杯、毛巾等,还会亲自送送护理员。遇到了护理对象和护理员有误解、甚至是纠纷的时候,肖主任第一反应是向护理员了解情况,尽量选择相信护理员。


肖主任是类似“居委会大妈”一样的热心大叔,他的工作更多的是出于服务失能老人的意义感,而不是经济的报酬。他与护理员的关系更像是并肩作战的朋友,互相体谅、互相尊重。但是这肯定不是肖主任的个人特质所决定,从A机构起初的岗位应聘来看,就从体制上决定了这不是一个市场化运作、职业性管理的方式,而是人性化、灵活性的方式。


A机构所雇佣的管理人员和护理员都是非正式的劳动力,他们因为年龄、时间等的关系,无法在正规就业市场中谋的职业,A机构的职业正是他们被正规就业市场甩出来后的次等选择。这样一来,机构节省了用工成本,护理员实现了灵活就业,这中间的对接则由体制和管理人员负责。


二、护理员的特质


以一个片区为例,共有1个管理人员,10个护理员,40个护理对象。在参与观察中,我发现护理员们都具备如下的特点:


(1)本地人


护理员这样一份服侍人的工作,而且服侍还是失能失智生活不能自理的老人,为他们清理大便是常有的事,原本以为,这一份听起来就很“低贱”的工作,也许只有外地人愿意去做吧。可是没想到这些护理员全都是本地人,并不是政策规定了不允许雇佣外地人,而是个双向选择的结果。


一方面,护理对象都是高龄老人,他们不会说普通话,更听不懂外地话,他们出于沟通和生活习惯的方便,就排斥外地人来护理他们。另一方面,本地人中也有一部分人愿意去做护理员,这与苏州老人的劳动惯习分不开。苏州老人70岁还在干活是常见的事情,60岁的人打两三份工不足为奇。照顾失能老人这样的脏、臭、差工作,有部分本地低龄老人因为自身就业能力的限制,不得不接受这份非正式工作。


(2)走不开的人


那么到底会是哪些少数本地人愿意做护理员呢?我发现可以用“走不开”这个词来概括这些人在就业市场中的特点。所谓的“走不开”指的是因为家庭责任的原因,不能离家太远、时间太久。正规就业市场的时间是早九晚五的整段时间,工作地点往往也是固定的空间,“走不开”的人很显然不可能在正规就业市场中找到工作机会。


A机构对护理员的工作要求是弹性的,一个护理员可以根据自己的时间选择护理1-4个老人,而且还是就近安排,工作地点离家近,护理员往往依据个人“走不开”的程度选择自己的护理量。


护理员孙阿姨今年65岁,她的家庭条件比较困难,丈夫中风常年需要人照顾,孙女也正在上小学,需要接送。孙阿姨已经在社区找了份环卫工作,环卫工作只需要工作上午半天,但是下午她也只能空出2-3个小时,可也不能耽误接送孙女,护理员的一个工作时间是2小时,正好满足她的时间。


护理员钱阿姨今年58岁,她的母亲和婆婆瘫痪在床多年,她全职照顾两个老人多年。因为母亲成了A机构的服务对象,所以认识了肖主任。一个月前母亲去世了,肖主任建议她现在时间空出来了一点,也有照顾人的经验,不妨来A机构工作。


(3)有爱心的人


我常常听到护理员说,“那些老人苦的不得了,有的老人四肢都僵硬了,冬天给她穿衣服都需要一个小时;有的老人没人管,一进屋臭味令人呕吐,她给老人洗脚,水都黑了三盆,不知道多久没人给他洗过了;有的老人大小便失禁了,她丈夫直接打她耳光,她哭也不能哭,这也是夫妻呀。”“过去一直都在工厂上班,都是接触的正常人,想象不到这些失能老人,大部分老人生不如死,活的没有一点点质量。“


也许只有这些低龄老人愿意拿2000-3000的报酬去护理失能老人了,年轻人即使给他们一万元也不愿意去做给人清理大便的工作。低龄老人不仅仅在乎这点经济报酬,更因为他们也步入了初老阶段,即将面对的也是身体失能后的被照顾问题。他们更能体会到老年人的生存与被尊重意愿,更有一颗柔软的心去服侍她们,陪她们走完人生的最后一段路。


(4)护理技能主要通过家庭照顾经验习得


A机构的服务对象是失能失智老人,其工作职能是护理而不是照料,护理的专业性更强,比如协助排便、鼻进食、肢体训练、康复保健等等。但从护理员的招聘条件我们就可以看出,护理员并不具备专业性的护理能力。护理员的门槛很低,凡有意愿的人大都可以应聘上,虽然之后机构也会组织培训,但是培训只有两三天的时间,护理员很难学到专业技能。


此外,还有一个现实的原因,那就是护理对象到底需不需要如此专业性的护理服务?每次2个小时的护理时间是否足够护理员提供专业性的护理服务?通过已有的反馈,我们发现大多的护理对象连基本的生活都没人管,根本还没达到需要专业护理的层次。而且在两个小时内,能做的事情是很少的,护理员帮护理对象洗澡常常都要1个小时、洗头40分钟,泡脚30小时、按摩30分钟、剪指甲20分钟,本来只是一项小事,但是因为老人没有配合的能力,所费时间格外多,往往还需要亲人的辅助。


护理员在实际中提供的主要还是偏生活性的照料,她们曾经照顾家人的经验足以应对护理对象的需求。比如有的老人常常觉得脚痒,护理员每次都用醋帮他泡脚;有的老人肌肉僵硬、身体难受,护理员就帮他按摩、甚至刮痧艾灸。


当我问护理员,你们是否懂得帮护理对象排便、鼻进食等等时,她们说她们并不会,最多也只会按摩。那这是否就意味着护理员工作不到位呢?我转而一想,也许是制定服务方案的人考虑到了少部分人的专业护理需求,而忽视了大部分人的普通照料需求。如果专业性与服务需求不匹配,那该以谁为主呢?衡量服务是否达到有效,也许只要服务对象满意那就是有效的。


三、护理员的工作困境


虽然护理员免费为护理对象提供服务,按常理来说,她们工作的开展应该会很顺利,毕竟不是市场化的雇佣与被雇佣的关系,可是,在实际中,护理员的工作还是遭遇到了许多困境。


(1)技术化监管与服务评估指标


技术和智能被运用到各行各业,在养老服务中也不例外。政府为了确保服务的时间,在每个护理对象家安装了afc扫描打卡图,护理员在护理前和护理后都需要拿出手机微信进行扫二维码打卡。可是护理员的平均年龄都在60岁上下,她们根本不会使用智能手机。


有子女谅解她们工作的还会为父母买一款智能手机教她们使用,但是大多数人还是不会扫描打卡,机构也只能暂时放下打卡的要求。此外,每次服务之后,都有纸质表格需要填写,包括本次服务内容、及时评价等,但是护理员的文化水平有限,表格最后都交给肖主任填写。


监管是政府部门一直很看重的职责,且其思路偏向于走专业化的道路,越来越依托数字技术、第三方队伍的力量。数字化监管对于企业、部门绩效十分的有效,但是对于服务导向的老年护理却并不适用。服务的效果是主观的,交给当事人去评价是最公正且真实的。


护理员为护理对象超时护理是常有的事情,指甲没剪完,总不能因为时间到了就走掉留着下次剪吧。护理员有时候家庭有急事提早离开,护理对象往往也是谅解的。只要护理对象觉得护理员真正的在关心她、为她服务,她觉得满意就是最好的服务效果。


(2)护理过程中的风险问题


护理失能老人是有安全风险的,失能老人行动不能自理,完全需要靠护理员搬动,稍有不注意就可能导致老人的摔倒。而老人的恢复功能很弱,一旦受伤恢复起来很难,还有突发去世的情况,在护理过程中也可能发生。这一点,机构早有考虑到,为每位护理员购买了护理保险,承担她们服务中的意外事故责任。护理员也十分的注意,每次护理时,尽量的让家属在场,协助她们服务。


(3)护理对象的误解


护理对象大部分大脑神经萎缩,思辨能力只及儿童,还有的失去了表达能力,当护理员受到误解的时候也没办法澄清事实。


曾经许阿姨就发生了一起被护理对象误解的事情,许阿姨的护理对象是一位还能自主走路,但是中风后思维很呆滞,丧失了语言表达能力的老人。许阿姨有一次为护理对象洗头吹干头发后,告诉她的老伴,把吹风机放在床尾的抽屉了,但是家里人下次再找吹风机的时候找不到,认为是许阿姨把吹风机偷走了。第二次许阿姨来做服务时,服务对象的老伴就说很难听的话,指责许阿姨偷她们家东西,邻居都过来劝解让她们再好好找找,一般没人拿吹风机。许阿姨去抽屉里没找到吹风机,找了半天原来放到了柜子上面,是有人用过之后挪了地方。


按照正常的思维,一个吹风机这样的小价值物品是不会引起误会的,但是因为服务对象思辨能力差、又很固执所以误会发生的概率就很大。


(4)机构竞争带来的护理员竞争


长护险项目的中标机构有十几家,机构与机构之间会根据服务量来获得政府资金,他们都希望自己的护理对象越多越好。A机构与另一家机构都同驻扎在G社区,两者就发生过争抢护理对象的案例。有一位护理对象总是对A机构的护理员不满意,认为她提供的服务不包括洗衣服、做饭、买菜,但是别的机构却提供,于是要增加服务内容。护理对象提出的服务内容超出了A机构所提供的服务,不在公司的规章之内。


四、养老,向何处去?


据反馈,有的护理对象本来是有保姆的,但是她觉得护理员做的比保姆要好,每次护理员来做服务的时候她就高兴的很,甚至希望护理员直接做自己的保姆。有的老人便秘、或则身体插满了导管,活得很难受,想通过绝食的方式自杀,但是护理员开导她,“老姐姐,你是有退休工资的人,怎么这么想不开呢?你活着一天又不是子女的负担,还能见着儿孙。”老人在护理员的开导下竟然放弃了轻生的念头。


护理对象很讲究“合得来”,可是为什么护理员与护理对象就能合得来、讲得来呢?


护理员自己作为老人群体的一部分(初龄老人),她最知晓老人的需要,也能体会老人作为家庭的边缘人所受到的底线待遇。今天所服侍的护理对象,就是不久之后她们自己的写照,同样的家庭冷暖、生不如死的日子,她们是即将轮到的一批人。而且,在护理员过去的日子中,她自己也经历了自家老人的生老病死、日夜照顾,更加适应如何照顾老人。她们虽然专业性不足,但是爱心确是满溢的,这也正是老年人最希望得到的温度。


护理员一生的劳动周期很长,一生都是在劳动、甚至是苦力劳动中过来的。在2000年之前,农地未被征收时,她们白天在工厂上班,晚上还要回家种地。农地被征收后,只要有工作机会,还想着打2、3份工。护理员就是我们父辈往上的人,她们的价值归属在家庭内部,一心想着为子女,想着家庭发展,所以她们的劳动意识、劳动惯习很强。她们不看重劳动的强度、环境、辛苦程度,她们更看重那一份可以支撑家庭发展的经济收入。所以,她们不会轻易辞职,不会嫌弃失能老人又脏又臭。


出于工作距离的考虑,护理员与护理对象往往是一个社区或则相邻社区的人。即使护理员与护理对象自身不相识,但是绕几个人她们就能连起来。在这样一个半熟人社会里,监管就是一项低成本的环节。如果护理员虐待老人、工作态度消极,护理员的负面信息很快就会传播开来,这是不利于她在社区中生活的。而护理员的生活不是流动性的,社区是她一辈子要生活的地方,舆论、人情,是她不得不重视和维系的方面。因此,在半熟人社会里,信息传播快、大家的联系密切,护理员不得不重视自己的工作行为。


如何留住护理员也是肖主任操心的一点,护理员的变动是比较大的。有的工作一段时间后,觉得报酬太低、老人又太脏,辞职不做;有的家里人认为护理失能老人不体面要求她换职业;有的护理员做这份工作本身就是家庭里走不开的人,她的重心是家庭。一旦家庭有需求时,她也会压缩或放弃护理工作,长期做、全职做的人少。可是护理对象增加的却很快,越来越多的人申请,但因为没有护理员所以排队周期很长,护理员目前还是个需求缺口,特别是男护理员。


养老是一个社会问题,现在我们可选择的养老方式已经有多元化的趋势,但是哪种养老方式是老年人最想要、同时也是家庭能够满足的呢?


机构养老(进养老院)是一种方式。大部分老人除非在万不得已的情况下,是不愿意进养老院的。在他们看来,养老院对老年人的照料,是动物饲养式的,每天定时喂饭、睡觉、组织一些活动等等。老年人在这个过程中没有了自主性,她想出去逛逛也要等家人陪同,自己也无法选择想吃的饭菜,往往是几个老人住在一个房间里,隐私没有了,还要适应其他人的睡眠习惯。


想象中的养老院是老人们一起聊天、打牌,十分有趣,但是现实中老人也会合不来,老人想要的不是那些曾经互不认识现在却挤在一个屋子里的同龄人,她想要的是自己的家人,老人在养老院更多的时候是望着铁窗外、等待下次家人来看她们。


此外,家庭养老,这仍然是我国主要的养老方式。但是现在的子女都是正规就业,不再是以前的农业耕作,子女的时间是被算以市场价格的,而且是整段的被市场购买,再加上大部分是远距离工作,居家养老的成本相对于过去是大大增加了。在高度市场化的当下,子女又不可能放弃工作全职照顾父母,请长期护工的价格也不是普通家庭能够承受的起。


所以,当下政府和社区所提供的养老服务,与家庭养老相配合,既减轻了家庭的负担也满足了老年人与子女共享天伦之乐的需要。失能老人护理员的工作对于家庭和社会都具有很大的意义,只要政府能将其组织起来,就是很好的养老资源。


本文来自微信公众号:行业研习(ID:hangyeyanxi),作者:走南闯北的社长

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